خواهشمند است مقرر فرمائيد كالاي مشروحه ذيل بازديد و در صورت دارا بودن شرايط ، گواهي بهداشتي مربوطه صادر گردد.

 

نام شركت / شخص صادر كننده :		محل صدور:	مرز خروج :
نوع بسته بندي :	تعداد بسته :	وسيله حمل :
تعداد در واحد :	تعداد كل :	محل رويت كالا:
وزن ناخالص:	وزن خالص:	مقصد :
علامت تجارتي :		نام درخواست كننده :

 

ضمناً اعلام مي نمايم ماخذ فرآورده هاي فوق كشتار گاه تحت نظارت دامپزشكي بوده و متعهد ميگردم در صورتيكه كالاي مذكور از نظر كارشناسان آن اداره كل غير قابل صدور تشخيص داده شود طبق ضوابط سازمان دامپزشكي كشور عمل نمايم.